当无名动脉或锁骨下动脉在椎动脉发出之前严重狭窄或闭塞后，狭窄远端动脉内压力降低，血流从椎动脉反向流入锁骨下动脉远端，造成锁骨下动脉窃血。因此过去需要血管造影才能枕动脉：①经主动脉弓造影或锁骨下动脉造影证实锁骨下动脉起始段严重狭窄或闭塞；②狭窄同侧椎动脉血流反向流入锁骨下动脉远端，该窃血现象可以通过两种方法证实：在主动脉弓造影时锁骨下动脉闭塞侧椎动脉延迟显影，锁骨下动脉远端最后显影；经对侧注射造影剂，血流自对侧椎动脉经椎动脉—基底动脉连结处反流到同侧椎动脉最后到锁骨下动脉远端。因此，血管造影如果发现了上述改变，锁骨下动脉窃血诊断成立。但在有了TCD以后，我们发现血管造影对诊断锁骨下动脉来说除了是一项有创伤性的检查之外，还受它自身由于投射角度和对微小血流敏感性不够的限制，因此，在诊断锁骨下动脉窃血方面各有优缺点。下面总结DSA和TCD各自的特点以及相互关系： 血管造影诊断锁骨下动脉窃血的优点：①对锁骨下动脉狭窄程度、部位能作出准确的判断；②能观察到血流从对侧椎动脉反向流入狭窄侧椎动脉最后到狭窄侧远端锁骨下动脉的全过程。 血管造影诊断锁骨下动脉窃血的缺点：①仅能观察到完全窃血类型，对不完全窃血类型不敏感，甚至不能发现。TCD诊断的窃血I期血管造影时椎动脉正常，TCD窃血II期患者血管造影时由于注射造影剂使管腔内压力增加，椎动脉显影较淡或正常侧椎动脉造影时，收缩期血流倒灌入部分狭窄侧椎动脉而舒张期不倒的现象；②仅能观察到椎动脉—椎动脉窃血通路和甲状颈干—椎动脉窃血通路，但不能发现颅内血管是否参与窃血，如基底动脉、大脑后动脉、大脑中动脉、大脑前动脉等的窃血；③对右侧锁骨下动脉狭窄不敏感，如果TCD诊断右侧锁骨下动脉严重狭窄并有椎动脉部分窃血，但常规前后投射位主动脉弓血管造影可以出现正常表现。在这种情况下当不止一次地改变投射角度，并行选择性无名动脉造影时就可以看到隐藏在颈总动脉后面的锁骨下动脉狭窄。举例说明见图1. 患者在TCD检查时发现右侧锁骨下动脉起始部血流速度增快（收缩期血流速度=200cm/s），频谱紊乱低频增强，收缩期出现反向低频血流信号，声音粗糙提示右侧锁骨下动脉严重狭窄；右侧椎动脉双向血流，提示右侧锁骨下动脉窃血，同时也支持右侧锁骨下动脉狭窄的诊断。 该患者行主动脉弓血管造影时未见异常，然后无名动脉造影并将投射角度向右旋转（图2无名动脉造影角度1），仍未显示血管狭窄，再一次行无名动脉造影并继续将投射角度向右旋转（图2无名动脉造影角度2），此时狭窄部位才清楚地呈现出来。 TCD用于检查颈部血管的4MHz探头非常灵巧，多右侧锁骨下动脉狭窄的检查较常规位置DSA更敏感准确。如果TCD发现了明显的狭窄和窃血频谱，而放射科DSA检查报告即使正常，也要坚信TCD是正确的。如果放射科医师反复旋转投射角度就可能会发现隐藏在颈总动脉后的右侧锁骨下动脉狭窄。有经验的放射科医师在遇到TCD诊断右侧锁骨下动脉狭窄时，会很小心地以不同投射角度检查，直到发现狭窄部位为止。没有经验的医师却很容易会漏掉右侧锁骨下动脉起始部狭窄，而作出正常的报告。这也是大部分报道都认为锁骨下动脉狭窄以左侧多见的可能原因。 TCD诊断锁骨下动脉狭窄和锁骨下动脉窃血的优点：①可以观察到从部分到完全的不同程度的窃血；②不仅可以观察到椎动脉—椎动脉、甲状颈干—椎动脉 的窃血通路，同时也可以判断颅内血管窃血，包括基底动脉、大脑后动脉、大脑中动脉和大脑前动脉等；③能观察到桡动脉血流改变；④无创伤性，可作为闭塞搭桥术或血管内成型术后狭窄及窃血复发的随访。 TCD诊断锁骨下动脉狭窄和锁骨下动脉窃血的缺点：①对不造成血流速度改变的轻度狭窄不能诊断，对狭窄的严重程度判断不够准确；②合并同侧椎动脉闭塞经甲状颈干窃血通常难以被TCD识别；③对操作者技术依赖性强，要求操作者必须在血管解剖、病理性侧支循环开放和TCD检查技术方面均有较高的水平，才能正确诊断。 TCD的窃血程度与DSA血管狭窄的程度有很好的相关性，狭窄严重窃血的程度也越重。这是由于狭窄越严重，狭窄后动脉内的压力越低，与对侧锁骨下动脉给大脑动脉环的压力差也越大，因此，窃血现象也就越明显。但窃血存在有赖于同侧椎动脉正常，如果同侧椎动脉严重狭窄、闭塞或先天发育不良，即使锁骨下动脉闭塞也不会出现椎动脉窃血，但有可能经甲状颈干窃血。 除TCD与DSA之外，颈动脉彩超是诊断锁骨下动脉狭窄和锁骨下动脉窃血的重要检查方法，三种检查方法优缺点见表。    DSA、TCD和颈动脉彩超对锁骨下动脉狭窄和锁骨下动脉窃血诊断的优缺点                                                                                                 DSA                          TCD                     颈动脉彩超                                                                                             优点     准确判断血管狭窄程度           可观察到部分到完全窃血各      能判断血管狭窄程度          可观察到造影剂流动的方向       过程                          可观察到部分到完全窃血          和过程                         能观察颅内窃血通路            各过程                                   能检查桡动脉血流              能检查桡动脉血流                                         无创伤易重复                  无创伤易重复                                                                                 缺点     有创                           轻度狭窄不能判断              不能观察颅内窃血通路          只能发现完全窃血               狭窄严重程度判断欠准          依赖操作者技术          不能观察颅内窃血通路           非常依赖操作者技术          易漏诊右侧锁骨下动脉狭窄