【病史简介】 男性，75岁，右上肢疼痛并发作性头晕。右上肢桡动脉搏动减弱，右上肢血压120/80mmHg左上肢血压150/50mmHg。SubA彩超：RsubA起始段狭窄。 【频谱阅读和分析】 右侧锁骨下动脉（LSubA）起始段狭窄，收缩期血流速度200cm/s，频谱紊乱，符合重度狭窄改变。右侧椎动脉RVA收缩期血流速度反向，提示锁骨下动脉窃血II期，左侧椎动脉LVA血流速度增快，搏动指数增高，峰园钝，符合左侧椎动脉—右侧椎动脉代偿改变。这个病例很简单，但是曾被漏诊了。请注意以下2系列图。 图1 系列一（右侧系列），经右侧枕旁窗进行检查，从浅至深检测到的椎动脉频谱（图1）。 第一幅（图1-R1）为深度54mm时检测到的右侧椎动脉频谱，典型的窃血II期频谱；第二幅图（图1-R2）为深度60mm时检测到的右侧椎动脉频谱，但也呈典型的窃血II期频谱；第三幅（图1-R3）为深度64mm时检测到的血流频谱，这是由两个不同频谱重叠在一起的图像，除了一个与R1和R2一样的右侧椎动脉窃血 II期频谱外，基线上方出现了一个色彩较淡的血流方向背离探头的频谱，这是对侧椎动脉（左侧椎动脉频谱）；第四幅（图1-R4）为深度70mm时检测到的血流频谱，同样是由两个不同频谱重叠在一起的图像，与R3比较，此时基线上方的左侧椎动脉血流频谱很强，而右侧椎动脉基线下方的频谱尚能看到，而基线上方舒张期正向血流完全隐藏在了左侧椎动脉血流频谱中已经非常不容易辨认，到了最后一幅（图1-R5）深度76mm时，更难将两个血流频谱区分。 系列二（右左系列），经左侧枕旁窗进行检查，从浅至深检测到的椎动脉频谱（图2）。 图2 第一幅（图2-L1）为深度50mm时检测到的左侧椎动脉频谱，正向血流，搏动指数增高，频谱形态不除外可能参与对侧供血；第二幅（图2-L2）为深度66mm时检测到的左侧椎动脉频谱，此时基线上方的频谱更似代偿椎动脉频谱，而基线下方已经出现了一个收缩期小尖波；第三幅（图2-L3）为深度68mm时的图像，此时可以很清楚地看到是由两个频谱重叠而成，左侧椎动脉的代偿频谱和右侧椎动脉的窃血II期频谱；第四幅（图2-L4）为深度74mm时右侧椎动脉窃血频谱清楚但上方左侧椎动脉的代偿频谱逐渐变淡；第五幅（图2-L5）深度78mm时，上方左侧椎动脉代偿频谱已经几乎看不到，只剩下右侧椎动脉频谱。 锁骨下动脉窃血综合征例八（续）   从上面的系列图中可以了解到： 1、               识别R3和R4或L3和L4典型的窃血侧椎动脉与代偿侧椎动脉重叠频谱，如果我们做得很好，右侧椎动脉象R1和R2,左侧椎动脉象L1和L2，那么诊断很明确，但是遗憾的是，很多时候当探头放置在枕旁窗时最先出现的往往是重叠频谱，初学者如果不能识别，可能会胡忽略了埋藏在正常频谱中的异常窃血频谱而报告正常。 2、               充分认识到左右椎动脉是非常容易混淆的，从上面的系列图中可以看到无论从左侧枕旁窗或右侧枕旁窗，只要不断加深到对侧椎动脉。本患者在深度超过65mm时都检测到对侧椎动脉。因为这是一个双侧椎动脉形态不同的患者，因此，只要认识了重叠频谱，又知道哪一侧锁骨下动脉有狭窄，则很容易区分左右椎动脉。但是，对一个无锁骨下动脉狭窄的患者，两侧椎动脉的区分有时很困难，另外，如果一侧椎动脉闭塞，则很容易将存在的一侧椎动脉当成双侧椎动脉，而漏掉了一侧椎动脉闭塞的诊断。在分辨不清的时候，不妨多做几个部位如双侧枕旁窗和枕下窗，并且可以进行压迫试验。在一侧枕旁窗检查时，深度越浅越容易是同侧椎动脉，深度加深后出现的可能是对侧椎动脉，在枕下窗检查时，角度向左侧可能为左侧椎动脉，向右侧可能为右侧椎动脉，但有时双侧椎动脉向一侧偏斜，此时，可能探头转向某一个方向时检测到两条椎动脉，而转动到另一个方向时什么也测不到，此时相对的角度偏斜有意义。 3、               椎动脉深度。椎动脉入颅后行程很长，因此，通常起码可以检测到从深度50mm到75mm左右的椎动脉。在某些机器中将椎动脉深度定为65mm，而将基底动脉定位75mm是不对的。