男性，68岁，发作性双眼黑蒙。血管造影和血管内成型术前右上肢Bp 140/80mmHg，左上肢Bp 160/80mmHg。患者血管造影结果如图1所示。 图1 图1-2为主动脉弓造影前后显示双侧SubA狭窄，RVA显影，LVA显影极淡；图1-1为无名动脉造影右前斜位显示RsubA起始狭窄﹥90%伴狭窄后扩张，RVA显影无窃血；图1-3为左侧SubA造影显示LSubA起始段狭窄50%左右，LVA起始部串珠样狭窄；图1-4为左侧CCA造影显示LICAex狭窄近90%。 RsubA狭窄处球囊扩张术中及术后DSA见图2.术后RsubA残余狭窄10%，双侧血压相等均为 160/80mmHg。 图2 图7-3-7-1球囊扩张前DSA显示起始部严重狭窄95%左右伴狭窄后扩张；图2-2球囊扩张中；图2-3球囊扩张后造影显示狭窄程度明显减轻，残留狭窄20%。 球囊扩张术前后TCD改变如图3所示。 术前TCD改变：RsubA起始部血流速度增快，频谱紊乱基底增宽，收缩期反向低平血流，提示RsubA起始部严重狭窄；LSubA起始部血流速度增快，频谱紊乱但较右侧轻，提示LSubA起始部狭窄；RVA血流方向正常有切迹呈窃血Ⅰ期频谱，该血流频谱在右手握拳后血流速度增快（反束臂试验，握拳后有更多的血流向颅内供血，使窃血现象减轻），说明存在RSSS--Ⅰ期；LVA起始部血流速度增快，搏动指数变化不明显，提示LVA起始部狭窄，LVA参与供血；BA、双侧PCA血流方向正常，收缩期有切迹呈窃血Ⅰ期频谱，束臂试验后血流速度均下降，提示上述血管参与供血；同时发现该患者LICAex血流速度增快，频谱紊乱有涡流杂音，提示血管狭窄。 术后次日TCD改变：RsubA血流速度稍减慢，基底增宽不明显；RVA血流方向正常，无窃血频谱，说明RVA窃血消失；双侧PCA血流速度及频谱正常，左或右束臂试验后均无血流速度改变，说明PCA窃血消失；LVA颅内段血流速度减慢，收缩期有切迹呈窃血Ⅰ期频谱，左束臂试验后血流速度有部分下降，说明出现了LSSS--Ⅰ期。本患者是双侧SubA狭窄，术前右侧（90%）较左侧（55%）重，TCD显示RSSS，血流从LVA→RVA，但由于LSubA和LVA起始部有狭窄，代偿不足导致双侧PCA和BA参与窃血。RsubA狭窄处球囊扩张术后，使左侧狭窄（55%）重于右侧（20%），血流从RVA→LVA，充分说明了两侧SubA压力差是个动态平衡的过程。术后TCD结果告诉我们这样的患者应该行双侧球囊扩张术或支架成型术。这患者无论是术前还是术后DS均未发现窃血，也说明对于部分窃血和颅内窃血TCD较DSA敏感得多。