【病史简介】 男性，58岁，颈内动脉系统TCD和血管造影检查：双侧大脑中动脉MCA、双侧大脑前动脉ACA和颈内动脉末段TICA狭窄。 【频谱阅读和分析】 右侧大脑后动脉RPCA血流速度（Vs=120cm/s），伴少量涡流；66mm处左侧大脑后动脉血流速度增快（Vs=200cm/s），伴涡流，稍稍转动角度，深度68mm处血流速度降低，搏动指数降低，呈狭窄后频谱，提示双侧大脑后动脉狭窄，右侧更为严重和局限。右侧椎动脉RVA起始段未测及血流信号，右侧椎动脉枕段高阻力低血流频谱，右侧椎动脉颅内段呈狭窄后低平血流频谱，提示右侧椎动脉颅外段闭塞可能性大。基底动脉BA血流不易测及，难以判断是否有问题。左侧椎动脉LVA颅外段和颅内段血流速度及频谱基本正常（图1自上至下TCD所示血管分别为大脑后动脉、基底动脉、椎动脉颅内段、椎动脉枕段；右侧自上至下TCD所示血管分别为大脑后动脉血流速度增快段、大脑后动脉血流速度减慢段、椎动脉颅内段、椎动脉颈段）。 图1 图2 左侧椎动脉LVA选择性造影颅内段正位片（图2-1），左侧椎动脉颅内段显影基本正常，基底动脉起始段狭窄，走行弯曲，主干阶段性狭窄。右侧大脑后动脉RPCA水平段狭窄，左侧大脑后动脉LPCA起始段局限性狭窄。主动脉弓造影正位片（图2-2），左侧椎动脉颅外段显影，右侧椎动脉未显影。左侧锁骨下动脉LSubA选择性造影（图2-3）：左侧椎动脉显影，但横突孔似乎稍淡。左侧椎动脉造影（图2-4）：左侧椎动脉正常。TCD发现右侧锁骨下动脉RSubA 起始部血流速度增快（Vs=120cm/s），提示血管狭窄。无名动脉造影前后位（1）：未见锁骨下动脉狭窄；无名动脉造影旋转体位后（2）右侧锁骨下动脉可疑狭窄；无名动脉造影再次旋转体位后（3）：右侧锁骨下动脉可见偏心性狭窄。 【TCD报告】 印象：1、右大脑后动脉血流速度增快，伴涡流。 2、左侧大脑后动脉血流速度局限性明显增快，伴涡流。 3、右侧椎动脉起始段未测及血流，枕段高阻力低血流频谱，颅内段低平。 4、右侧锁骨下动脉起始段血流速度增快，频谱基本正常。 诊断：1、双侧大脑后动脉狭窄，左侧严重。 2、右侧椎动脉闭塞，颅内段有代偿。 3、右侧锁骨下动脉起始段轻至中度狭窄。 【诊断要点】 根据上述列出TCD频谱中双侧大脑后动脉血流速度增快，有涡流杂音，诊断血管狭窄不难。但在具体操作中，右侧大脑后动脉最先检测到的是正常血流频谱，而左侧大脑后动脉是狭窄后频谱，不断改变角度和移动位置方检测到左侧狭窄段血流频谱，因此，血管造影之前TCD报告左侧大脑后动脉狭窄，右侧大脑后动脉正常。根据血管造影结果重复TCD检查，发现了第一次未检测到的右侧大脑后动脉起始段狭窄的间接指标。 TCD对基底动脉狭窄诊断敏感性较差。本例血管造影前和血管造影后TCD均未检测到基底动脉狭窄血流，可能原因：（1）本例患者基底动脉走行弯曲；（2）节段性串珠样狭窄血流速度有时不快。 右侧椎动脉闭塞诊断主要根据颅外段血流检测不到或高血流低阻力频谱以及颅内呈狭窄后低平血流频谱。椎动脉闭塞并不少见，TCD检查中对颅内低平频谱的足够认识和增加颅外椎动脉检查，能提高椎动脉闭塞检出率。本例如果不进行反复旋转造影，不可能发现藏在颈总动脉和无名动脉后的锁骨下动脉起始段狭窄。