一、            脑死亡的临床表现和诊断标准

如果颅内压增高进行性加重不能得以控制，则意识障碍持续不恢复，最后导致脑死亡（braindeath）。脑死亡是包括脑干在内的全部技能丧失的不可逆转的状态。临床表现：①深度昏迷，病人对外界环境毫无反应，无任何自发性运动；②呼吸停止，无任何自主呼吸，必须呼吸机维持呼吸；③脑干反射消失，包括：瞳孔散大、固定对光反射消失、角膜反射消失、玩偶头试验（头-眼反射）时眼球无任何运动、眼前庭反射消失（冰水试验）和咽反射消失；④脊髓反射可以存在（肌腱反射、腹壁反射以及颈以下对疼痛刺激的反射可以消失也可以存在）。

各国脑死亡的诊断标准不尽相同，我国刚刚开始试行的脑死亡诊断标准如下：①先决条件：昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷；②临床诊断（三项必须全部具备）：深昏迷、脑干反射全部消失、无自主呼吸（靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳性）；③确认试验（三项中必须有一项阳性）：脑电图平直、经颅多普勒超声呈脑死亡图形、体感诱发电位P14以上波形消失；④脑死亡观察时间：首次确诊后，观察12小时无变化，方可确认脑死亡。

脑死亡需要和持续性植物状态（persistent vegetative state,PVS）和闭锁综合征（locked-in syndrome）鉴别。PVS是睁眼的持续性意识障碍，有觉醒和睡眠周期，然而对自身和环境不清醒，有些人会咀嚼、磨牙、吞咽、咳嗽和瞬目，脑干能保留而皮层功能丧失，因此脑干反射完好，有自主呼吸不需用呼吸机，血循环正常血压维持稳定。闭锁综合征是由于腹侧的脑干束受损，以致于病人丧失眼球以下的全部运动功能，状似昏迷。感觉和认知功能良好，能用睁闭眼来对问话做出回答。

二、            脑循环停止TCD频谱改变

具备2MHz脉冲经颅多普勒超声探头和4MHz连续波探头的TCD机，台式或手提式。

无特殊环境要求，除滤过设定不同外，其他参数设定与常规TCD检查一样。滤过（filter）设为低滤过状态，一般常规TCD机器为了减少血管壁振动造成的伪差设定为高滤过，而在诊断脑死亡操作中应该设定低滤过（50Hz）。脑死亡时最常出现的TCD改变即颅内压增高后期的频谱：①振荡波；②钉子波；③无血流信号。

振荡波多见于开放性脑损伤伴急性颅内压增高所致的脑死亡患者，此期病情波动很大，而慢性颅内压增高的病人不一定出现该频谱。振荡波的典型频谱形态是收缩期正向舒张期反向，但反向的舒张期血流频谱形态变化很大，可以整个舒张期均反向，或舒张早晚期反向而舒张中期正向等。这种多变与颅内压在外周舒张压与收缩压之间波动有关，在同一个病人临床诊断脑死亡后的不同时期监测到舒张期血流频谱的形态也同样多变。

钉子波：见于各种原因所致脑死亡患者，在急性颅内压增高患者有时继振荡波后出现，因此也被认为是脑死亡的较晚期改变。表现为收缩早期非常小的针尖样血流，整个舒张期无血流信号。类似的TCD频谱可以出现在远端闭塞的脑动脉，如VA颅内段闭塞的患者，其近端血管可以检测到类似血流频谱，或ICA颅内段闭塞的患者，颈部ICA起始部也可以检测到类似频谱，或急性MCA主干段闭塞患者，在其近端部位也可以记录到这样的频谱。因此，依据这样的频谱作出脑死亡诊断的前提也必须是该患者临床符合脑死亡诊断标准。

无血流：指颅内血管未检测到脑血流，常见于病程相对较长的非外伤性或占位性原因所致的脑死亡如感染和中毒等。但由于某些患者的颞窗欠佳，或在床旁操作时的体位限制，或由于检查者技术不够熟练等因素，无血流的判断要特别小心。一直进行TCD监测病人的血流从有到无较一次检查无血流可靠，最好有另一位操作重复检查证实无血流。

颅内血管选择以下全部或至少2条以上（左右各一条或前后循环各一条）：双侧大脑中动脉（MCA）、双侧颈内动脉虹吸段（Siphon A）、椎动脉（VA）和基底动脉（BA）；颅外血管选择颈内动脉起始部（ICAex）、颈总动脉（CCA）和椎动脉颅外段（VApro）。

颅内血管最好进行上述左右两侧和前后循环检查，但有时受床旁检测条件的影响而很难做到。由于钉子波可见于闭塞血管，颅内占位病变时两侧和前后改变不同步，因此，进行1条以上血管的检查是必须的。

脑死亡的定义是脑干死亡，如果BA检测到脑死亡的特征性TCD频谱，说明脑干血流停止。但在危重病人的TCD监测中，对BA的检查常会遇到很多困难，譬如气管插管影响了头部的搬动和摆放，以及BA本身检测时的难度就较大，也容易受操作者技术的影响，因此，很多病人无法检测到BA，或在探测不到BA时难以分析未检测到BA的原因。由于多数情况下前后循环脑血流的停止是基本一致的，可以用前循环的血流频谱改变来判断全脑血流。但是经颞窗检测不到血流时，必须增加眼窗和枕窗的检查；有颅内占位病变、脑室引流术和开颅减压术患者都必须进行BA检查，因为在这种情况下MCA和ICA可能会在临床不符合脑死亡诊断标准时已出现了振荡波。因此BA频谱改变对避免假阳性有非常重要的价值。

 

 

 

     引自 高山 黄家星《经颅多普勒超声的诊断技术与临床应用》