三、            TCD脑死亡频谱的临床应用

当人们发现脑死亡患者的TCD有特殊频谱后，很多研究者对此频谱的可靠性进行了验证。验证主要分两方面，其一是TCD与脑血管造影（DSA）或同位素脑灌注显像比较对脑循环停止诊断的准确性，其二是TCD能否鉴别脑死亡与非脑死亡重症昏迷患者。

DSA是判断脑血流停止的金标准，应用上述TCD脑死亡血流频谱诊断脑血流停止与DSA的对照研究发现，在8项研究的341例临床符合脑死亡诊断标准患者中（240例TCD与DSA比较，43例TCD与脑灌注显像比较），没有一例TCD与脑灌注显像不符，只有3例DSA与TCD不完全相符。其中Zurynski Y报道的140例患者中有两例行去骨瓣减压术患者在TCD显示典型的脑血流停止频谱时，1例BA另一例MCA有一些血流，上述结果的不一致与其说是TCD的假阳性，不如说是DSA的假阴性，因为患者临床符合脑死亡诊断标准。其实，当存在上述情况时，无论对DSA还是TCD结果的解释都要很小心。第三例行引流术患者MCA中和BA出现振荡波时，DSA在BA检测到微弱血流。除此之外再没有TCD与DSA不相符的报道，说明TCD是一项可用来判断脑血流停止的可靠方法。但是，在制定脑死亡TCD诊断标准中必须除外可能干扰结果分析的情况如脑室引流术或去骨瓣减压术等。

TCD特殊脑血流停止频谱用于临床判断脑死亡的敏感性和特异性有很多研究，不同研究对各种原因导致的重症昏迷（Glasgow Coma Score）<7分患者进行连续多次TCD监测结果提示TCD特殊脑血流停止对脑死亡判断的敏感性为96.5%~100%，特异性为91.3%~100%，。尽管敏感性和特异性都未达到100%，但如此高的敏感性和特异性已充分说明它可作为临床脑死亡的一项可靠的辅助检查。进一步研究发现，出现假阴性即临床符合脑死亡诊断标准而TCD未出现脑死亡特殊频谱者，多数有开放性减压手术病史。最初人们认为颅骨缺损或脑室引流可能部分缓解了颅内压增高，是导致舒张期正向血流信号存在的主要原因。最近有作者总结了11例临床符合脑死亡诊断标准，全部患者脑电图（EEG）平直线，一半患者DSA或同位素灌注显像提示脑血流停止，但TCD颅内舒张期脑血流持续存在的患者（其中6例曾行减压手术），认为TCD所检测得是颅内血流（intracranial circulation）而不是脑血流（cerebral circulation），提出这是造成该现象的原因，作者认为减压术患者的正向血流信号不是脑血流信号，而是颅内血流信号，因此，建议对这部分患者应采用其它实验室检查以确诊脑死亡。假阴性仅仅延迟诊断而已，因此，人们更关注的是假阳性结果（即TCD出现脑血流停止频谱而临床不符合脑死亡诊断标准）。我们的研究发现1例脑肿瘤行脑室引流患者在临床不符合脑死亡诊断标准（尚有每分钟10次的微弱呼吸）时，双侧MCA记录到舒张期反向血流。Hassler等发现1例脑出血患者在临床不符合脑死亡诊断标准时双侧MCA记录到振荡波形，此时BA呈高尖收缩波，说明颅内占位性病变可能会由于局部的极度高颅压而造成双向血流频谱。此外，双向波也曾一过性地出现于由于蛛网膜下腔出血导致的可逆性颅内压增高和脑出血即刻进行颅内血肿清除术前的患者（可逆性的颅内血循环停止）。因此，检测到振荡波而患者又符合脑死亡的临床诊断标准时，才可以作出脑血流停止符合脑死亡诊断的结论。有人认为除了舒张期反向血流的出现以外，收缩期血流速度与舒张期血流速度差即纯正向血流速度的值也是一个很重要的指标，纯正向血流速度<10cm/s，患者恢复的可能几乎没有。

 

 

    引自高山 黄家星《经颅多普勒超声的诊断技术与临床应用》