癫痫常识（五十六）

 

 

158. 癫痫患者手术麻醉时应注意哪些？具体方式如何选择？

1、癫痫病人的麻醉术前评估：
　　(1)长期使用抗癫痫药物如苯巴比妥和苯妥英钠，多数是肝代谢酶促进剂，由此可能产生副作用如困倦、眩晕、复视、共济失调、眼球震颤等，有时在麻醉前未被察觉而麻醉手术后由于肝脏代谢功能减退，上述症状充分显示，尤其对已有肝功能不全的病人不利。
　　(2)这类病人可能存在骨髓抑制，应术前查全血象，并予以纠正治疗。
　　(3)机体对某些吸入麻醉药(甲氧氟烷、氟烷)的摄取增强，同时药物代谢显著减慢，严重者可能出现肝小叶中心坏死、急性黄色肝萎缩、中毒性肝炎，足以致死，应注意保护肝功能。
　　(4)合并存在的疾患：特别是由于获得性因素而发生的症状性或继发性癫痫，常伴有原发病的各种不同症状，其中有罕见综合征，影响麻醉的管理，例如：
    ①结节硬化症　占婴儿期癫痫 的33%，其基因频率占1/30　000，常可伴有心脏节律障碍，心室瘤(癫痫病人中成人18%，儿童58%)，肾功能障碍，脑栓塞，肺功能障碍，肝、脑以及主动脉的动脉瘤，使麻醉的危险性增加。
　　②多发性神经纤维瘤　往往并发中枢神经肿瘤(66%)，由此而引起呼吸功能受损，这种病人20%合并心肺纤维化、肺泡炎、内脏肥大、嗜铬细胞瘤以及神经肌肉等疾病。
　　③多倍体内分泌腺瘤病　包括肾上腺皮质增生、胰岛瘤、伴高降钙素血症的甲状腺髓状瘤、嗜铬细胞瘤及甲状旁腺瘤，偶尔可有三倍体的内分泌腺瘤。
　　④Tervell和Langen-Nielsen综合征　耳聋、小红细胞低血色素贫血、QT间期延长及癫痫发作。
　　⑤猝死综合征　癫痫病人在没有心脏病先兆突然意外死亡，这种非预期死亡的发生率高于正常人群5倍，推测原因可能由于癫痫病人大发作时出现的心律失常多为室颤，其发生机理是继发于癫痫发作时的自主神经搏动，由此应高度警惕。
　　⑥低血糖和高血糖　发生低血糖时有1/3癫痫病人出现灶性颞叶改变，脑电图显示灶性峰值和慢波波形活动。发作时的高血糖本身被认为是防止脑缺血的自我保护机制。
　　(5)硫喷妥钠试验
　　以每30秒静脉注射25mg硫喷妥钠逐渐追加直至病人角膜反射消失，这时的脑电图改变正常处应出现β波。病灶处此反应消失，β波不出现即可定位。儿童(体重＜40kg)0.3～0.4mg/kg每20秒追加一次，最大量不超过15mg/kg。必须同时监测呼吸、心电图、脉搏血氧饱和度。
2.癫痫病人的麻醉应根据患者病情不同而选择不同的方式进行
    (1)癫痫病人行非癫痫病灶切除手术的麻醉基本上同于其它类手术，麻醉准备的原则是避免诱发大发作的各种因素，稳定情绪，术前数天开始按需加用镇静药及抗癫痫药直至术前1日晚停用，改为巴比妥类及抗胆碱药物，紧张者可加用安定或小剂量氯丙嗪。

神经阻滞麻醉　对合作者、发作已基本控制的可依手术部位及方式选用神经阻滞麻醉，用药量及注意事项基本上同于非癫痫病人，对于发作频繁术中有可能诱发癫痫者应在全麻下手术，选用中枢抑制较强的静脉或吸入麻醉剂。慎用氯胺酮、羟丁酸钠、安氟醚等。肌松剂以去极化肌松剂为首选，因不存在与抗癫痫药之间的协同作用。如使用非去极化肌松剂宜偏小或避用。

　　(2)癫痫病人行癫痫病灶切除或联络通路切断手术的麻醉：术前准备及术前用药同于前者，其特殊用药原则为：①保留癫痫灶的活性，不消除也不激活病灶的活性；②为手术提供最佳状态。

①局麻＋安定镇痛麻醉　用于合作者发作基本控制的病人行立体定向和颅内电极置入等放射学检查手术时，常用药物如氟哌利多(0.1mg/kg)＋芬太尼(0.5～0.75μg/kg)＋局麻，也可采用镇静剂量的咪唑安定(0.1mg/kg)或安定以及异丙酚(0.5～1mg/kg)辅助阿芬太尼，均可以获得病人良好的合作以及精确的皮层下脑电分析，术中呼吸良好平稳。

②全身麻醉　上述局麻虽不影响脑电监测，但因受合作程度、病人的体位、呼吸道的管理、术中可能诱发癫痫等原因而不能普遍采用。　　

全麻在药物选择上应注意药物对癫痫病灶的影响，目前很多药物其动物实验的结果与人体仍有一定差距，而且还存在很大的个体差异。高浓度、高剂量的阿片受体激动剂对于接受颈动脉手术以及心脏手术的病人，脑电图上可显示癫痫样形式的发作，已有癫痫的病人采用芬太尼20～50μg/kg，可在非癫痫半球颞叶深部电极处记录到癫痫样波形，该类手术时也观察到由阿芬太尼引起的由海马回深部电极记录到的棘波峰值，因此，证明阿片类药物可以引起癫痫病人大脑边缘系统的癫痫样电活动，但这种电活动是否具有足够的持续时间和强度以致于构成临床危险信号尚不清楚，提示我们在应用大剂量阿片类药物时合用巴比妥钠或苯二氮类抗惊厥药，或复合吸入异氟醚应该是有益无害的，而吸入麻醉剂安氟醚可同步激活引起癫痫病灶，使皮层脑电图描记失真，从而混淆真正的棘波病灶，因此一般不宜采用。神经肌肉阻滞剂仍主张以去极化为主，有作者发现接受抗癫痫药物的病人对神经肌肉阻滞剂有抵抗，可能由于受体数目的改变或药物代谢的变化以及内源性神经传导介质间的相互作用，详细机理目前尚不清楚，仍有待于进一步探讨。

麻醉诱导采用硫喷妥钠(5mg/kg)、琥珀胆碱(1～2mg/kg)、芬太尼(2～4μg/kg)完成气管内插管，麻醉维持推荐异氟醚(＜1MAC)、笑气、氧气、芬太尼或阿芬太尼及肌松剂，也有人主张以异丙酚替代硫喷妥钠。为防止诱发癫痫发作，一般不主张行过度通气。

 

159.脑囊虫与癫痫发作有何关系？

脑囊虫病是由猪绦虫的幼虫在人脑中形成囊蚴而引起的疾病，在我国以北方多见。囊虫在脑内主要分布在脑组织当中，脑室系统、脑底池内也可见到。在脑组织当中又以灰质部居多，或者在脑表面即可看到。在囊虫的周围早期主要为炎性反应，晚期则为纤维组织增生，这些病理改变均成为癫痫发病的基础。

脑囊虫的癫痫发生率可高达80％，由于囊虫大多位于皮质运动区，故癫痫发作成为本病的突出症状。发作形式常为大发作或局限性发作，也可出现精神运动性发作或小发作。同一病人可有二种以上的发作形式且极易转换。发作后常有一时性的肢体瘫痪，颅神经麻痹、失语，甚至失明，发作的频度与持续的时间随时可变，常反复发作，很少自动缓解。临床上，发作形式多样及易转换性，是本病发作的一个重要特征。

 

 

 

 

 

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