癫痫常识（六十六）

 

 

192. 如何鉴别癫痫发作中的精神运动性发作与失神发作？

临床上难以与失神发作鉴别的是精神运动性发作中一种单纯意识障碍型。因两种发作都表现为短暂的意识障碍，如不详细询问病史和进行必要的检查，往往容易将精神运动性发作的单纯意识障碍误诊为失神发作，而一旦误诊，治疗必然失败，因两型发作的选药完全不同。故临床上鉴别这两种发作十分重要。
　　临床在鉴别上述两种发作时应注意以下几个方面：发病年龄、发作频率、持续时间、伴随症状、发作前后感觉、脑电图及神经系统检查。
　　失神发作起病年龄多在5～15岁，超过20岁起病的一般较少；发作较频，每日数十次甚至上百次；每次持续时间30秒以内，绝不超过1分钟；伴有自动症多较轻微；发作前无预兆，发作后有不适感，对发作情况不能回忆。

脑电图常有典型的每秒3次的双侧对称同步的棘慢综合波，神经系统无异常体征。

精神运动性发作的单纯意识障碍可起病于任何年龄，发作次数较稀，可数日或数月1次；每次发作可长可短，一般1至数分钟；有时可有自动症；发作前有预感，发作后可感头昏、疲乏等不适。

脑电图有精神运动型癫痫的改变或正常，以前蝶骨电极往往可发现异常；间歇期可能发现一些神经系统异常体征。

 

193.诱发脑电图试验中的睡眠及睡眠剥夺如何完成？对身体有何影响？

剥夺全部睡眠 24～48小时后，脑电频率会变慢，继续剥夺，则警觉性降低，严重的会发生幻觉、谵妄或梦呓。3～4天后，任其入睡，在第一夜中慢波第4期明显增多，而异相睡眠相应减少，在以后数晚，异相睡眠才代偿地增多。

睡眠可由生理睡眠或药物引起。药物常用速效安眠药，成人口服10%水合氯醛10～15毫升，小儿按每公斤体重0.4毫升以引起睡眠。
　　癫痫病人在睡眠中发作放电的波幅要高得多，精神运动性发作的病人特别突出，可诱发出颞叶棘波。常用于小儿、不合作者以及精神运动发作病人。
　　许多心理学实验结果表明，长期剥夺异相睡眠不产生明显的心理紊乱；而长期剥夺全部睡眠的人，不能长时间工作，否则差错加多。剥夺睡眠诱发的方法是：检查前24～26小时不睡眠，进早餐，早上8时检查脑电图，同时注意病人在脑电描记过程中是否入睡。

睡眠与剥夺睡眠脑电图的应用，大大提高了脑电图对癫痫诊断的阳性率。

 

194.癫痫治疗失败的主要原因有哪些？

癫痫是临床常见的神经系统疾病，严重影响患者的身体健康，重者致残、致死。目前以药物治疗为主，如果能正规治疗，70%-80%的病人可以得到有效控制。但由于各种原因，临床上有相当一部分病人治疗失败，成为“不治之症”，极大地影响了患者的劳动能力及生存质量。经过调查和对比发现，用药不当是治疗失败的主要因素，其次是病因和诱因没有得到很好的控制。
　　一、用药不当  抗癫痫药物是治疗癫痫的主要手段。但实践中有相当一部分病人用药治疗不正规，收效甚微，导致病情反复发作；还有一部分病人在用药治疗一段时间后，逐渐失去了耐心，加之有些癫痫病人及家属对癫痫基本知识缺乏了解，盲目投医，四处寻找“秘方”，轻信“包治”、“根治”的街头广告，随便停药或换药。
　　二、病因未除  目前的抗癫痫药物都是控制发作，对症治疗，但并不能代替病因治疗。所以，如果只给抗癫痫药物而忽视病因疗法，对那些症状性癫痫则难以奏效。随着现代医学的发展，能查明病因的症状性癫痫越来越多，而原因不明的所谓原发性癫痫越来越少。本组患者中有8例是由于病因没有得到有效治疗而导致癫痫治疗失败，占总数25%。其中5例通过病因治疗后病情完全控制，另外3例由于种种原因没有进一步治疗，癫痫也始终未能控制。
　　三、诱发因素 引起癫痫发作的诱因很多，有机体自身的原因，如饱餐、饥饿、疲劳、发热、失眠、饮酒、浓茶、食用含大量咖啡因的食品、代射紊乱以及过敏反应等；也有环境方面的原因，如寒冷、酷暑、噪音、光照刺激等；另有一些病人易在情感冲动时发作，故精神紧张、悲伤、忧愁和过度的兴奋均可诱发癫痫发作。少数癫痫病人前庭受刺激如头部或躯体旋转时、游泳时、偶可诱发颞叶癫痫的发作。还有的病人在做某种特殊思考时诱发致大发作。另外，癫痫病人在治疗期间服用其他药物时一定要注意避免诱发癫痫，如某些抗精神病药、抗溃疡病药及抗癌药。
　　从临床研究发现癫痫治疗失败的主要原因是上述3种。因此，在治疗中要尽量避免以上诱因。首先要让患者对自身的疾病有一个充分的认识。让病人在用抗癫痫药物治疗时应自始至终在医生指导下用药 ,最好能定期到医院复诊，如果有条件，可测定血中抗癫痫药的浓度，以找到理想的维持量。
　　服药时应坚持单一用药的原则，尤其是初治病人 （混合型癫痫另当别论 ） ,更应从单一药物开始，切忌滥用药物。如果要换药，应在正规服用抗癫痫药物2～3个月后，确实无效或长期应用某种抗癫痫药而产生耐药现象，方可在医生指导下另换药。换药时，应采取交叉换药的办法，即新旧两种药物同时应用数日，待新药达到稳定的血浓度后再停服原来的药物。目前，继发性癫痫的病因诊断率越来越高，对于一些长期服药的患者，一定要注意病因的诊断和治疗，从而达到早日根治的目的。还有一项项重要的工作，就是指导患者避免诱因，除上述诱因以外，癫痫的诱发因素也因人而异，如果患者在服药过程中偶然复发，一定要详细排查诱发因素，从而给予正确的指导 。

 

195.难治性癫痫与脑立体定向手术治疗？

癫痫是一种大脑神经元反复异常放电所导致的中枢神经系统功能失常为特征的疾病。癫痫的治疗可以通过药物和手术治疗。对于难治性癫痫，可以用立体定向术治疗。
　　脑立体定向手术治疗癫痫的理论依据是确定脑内皮层下致病灶的部位并加以立体定向手术破坏，从而控制癫痫发作；破坏皮层下有关传导癫痫活动的途径，以阻止癫痫放电向远处传播。
　　癫痫放电的途径是沿锥体系统和锥体外系统，包括丘脑、纹状体、苍白球、额叶基底部、边缘系统和皮层等结构。在整个癫痫传导系统中的放电优势灶即为主要“板击点”，该板击点则为脑立体定向手术破坏的目标结构。阻断癫痫放电扩散途径的手术，几乎对任何类型的癫痫患者在理论上都是可行的。这不仅使致痫的强化结构兴奋性降低，而且破坏了癫痫兴奋冲动的传导途径，同时也调整了边缘系统的功能失调。
　　应用立体定向术治疗的原则是采用特制的定向仪，将某种手术操作器械如电极针、切割刀等放入脑内任何一结构进行检查和治疗。手术包括脑内结构空间位置的确定 （ 定位术 ） 和将器械导入预定“靶点”（ 导向术） 两个过程。

 

196.对有病灶的癫痫病例，怎样界定切除范围？
　  现在影像学技术尤其是高分辨率MRI和功能影像学的发展，使越来越多的颅内病变被检测出来，一些病变体积较小，仅以癫痫为惟一临床症状。

病变的种类包括：肿瘤、炎症、皮质发育异常、血管畸形、创伤性瘢痕、异常钙化等。对此类病人的手术不是单纯考虑去除病变的问题，更重要的是明确病变与致痫灶的关系，而后作进一步处理，在对脑功能影响最小的情况下根治癫痫。

需要依据病灶的性质、致痫灶的准确定位，以及致痫灶与病灶的关系选择手术方式，涉及以下几种切除方式：①只切除病灶：当病灶与致痫灶一致时；②切除病灶及其周边组织：当病灶与致痫灶基本一致或相邻时；③切除病灶及位于远处的“致痫灶”：当病灶与致痫灶相关但相距大于3cm以上时；④切除致痫灶而不切除病灶：当病灶与致痫灶不一致且病灶为非进展性、非占位性病变时。但是，即使在神经影像学和神经电生理技术已经比较发达的今天，颅内病变与癫痫发作之间的关系有时也难以明确。目前对于病灶的定位主要依靠影像学检查，然而影像学上的异常信号不等同于组织学异常区，更不能代表组织电生理上的异常范围。例如，在脑血管畸形中，影像学上的异常区，大于病变的异常血管团；在脑肿瘤中，肿瘤的周边区域内有肿瘤细胞的浸润，但影像学检查却不能反映出来。对病灶周边组织的界定可综合以下几种方法：①结构影像学认定的边界：手术切除范围根据CT或MRI影像的边界确定，这与PET或SPECT所显示的边界不同。②术中所见病灶边界：手术切除范围根据术中所见的病灶确定，肉眼所见的异常组织都被切除，这一般包括胶质增生和含铁血黄素等非病灶部分。③组织学边界：手术切除范围由术中冷冻切片结果确定，直到冷冻病理检查无肿瘤细胞为止。④电生理检查边界：根据术中脑电图，硬膜下电极或深部的检查结果确定。

 

 

 

 

 

 

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