癫痫常识（九十五）

 

294. 立体定向术手术的机理是什么？适应症及禁忌症有哪些？
　　手术治疗的机理是通过刺激和毁损边缘系统核团的微小解剖结构，达到控制和改善精神症状的目的。

　　情感环路理论：精神外科手术通过调节脑内某些与精神活动相关的脑结构，阻断某些神经之间的联系，可减轻或消除精神症状。脑内与情绪活动关系最密切的结构是边缘系统以及与其存在广泛联系的周围结构。边缘系统，一般是指Papez环路，即情感环路，由隔区开始经扣带回至海马，又经穹窿至乳头体，再由乳头体丘脑通路至丘脑前核，最后由前丘脑通路回到扣带回，现在认为此环路是情感、感觉和行为中枢，是激发和调节情绪、行为的重要结构，具有协调中枢情感活动的功能。边缘系统其功能和作用有赖于额叶、皮质和皮质下结构的联系和控制。治疗难治性精神病的手术靶点仍以边缘系统为主，比如：扣带回前中部的毁损可以缓解焦虑、强迫、多疑、妄想、幻想、偏执等症状。

     神经递质理论：神经递质一直被认为是精神病发病的原因之一。边缘系统广泛接受多种递质能神经元的传递。DA 亢进假说对于精神分裂症是一个有重要指导思想的学说，手术以边缘系统为治疗靶点，通过引起神经递质及其受体的改变来调节情绪和行为。

适应症有：

　　1、情感性精神病（躁狂症、抑郁症、双相型躁郁症、快速循环型躁郁症）

　　2、精神分裂（以冲动为主的精神分裂、严重的更年期精神分裂等）

　　3、顽固的神经症（强迫症、焦虑症、恐怖症、神经性厌食症等）

　　4、癫痫性精神障碍

　　5、物质依赖性精神障碍

6、精神发育迟滞性精神障碍疾病严重程度：以上疾病经常规的疗法如心理、药物、电休克等内科方法治疗效果不好的患者；或者是服药后副作用严重，患者无法耐受；或患者的服药依从性非常差，不愿意服药，无法保证药物治疗的系统性。因病情严重而影响工作和生活者。

不是所有精神障碍的患者都可以进行手术治疗，以下为手术的相对禁忌症：

　　1、药物、心理或电休克治疗有效的轻型精神病患者。

　　2、智力和社会功能严重衰退的患者。

　　3、脑内有占位性病变、脑组织严重畸形者。

　　4、年龄小于16岁或大于70岁的患者。

　　以下为手术绝对禁忌症：

　　1、心脏、肺脏等重要器官有严重疾患的病人，无法耐受手术及麻醉。

　　2、牵涉政治、军事、刑事等重大问题的患者。

 

295. 立体定向术如何治疗癫痫？

癫痫是一种大脑神经元反复异常放电所导致的中枢神经系统功能失常为特征的疾病。癫痫的治疗可以通过药物和手术治疗。对于难治性癫痫，可以用立体定向术治疗。
　　脑立体定向手术治疗癫痫的理论依据是确定脑内皮层下致病灶的部位并加以立体定向手术破坏，从而控制癫痫发作；破坏皮层下有关传导癫痫活动的途径，以阻止癫痫放电向远处传播。
　　癫痫放电的途径是沿锥体系统和锥体外系统，包括丘脑、纹状体、苍白球、额叶基底部、边缘系统和皮层等结构。在整个癫痫传导系统中的放电优势灶即为主要“板击点”，该板击点则为脑立体定向手术破坏的目标结构。阻断癫痫放电扩散途径的手术，几乎对任何类型的癫痫患者在理论上都是可行的。这不仅使致痫的强化结构兴奋性降低，而且破坏了癫痫兴奋冲动的传导途径，同时也调整了边缘系统的功能失调。
　　应用立体定向术治疗的原则是采用特制的定向仪，将某种手术操作器械如电极针、切割刀等放入脑内任何一结构进行检查和治疗。手术包括脑内结构空间位置的确定 （ 定位术 ） 和将器械导入预定“靶点”（ 导向术） 两个过程。

 

296. 脑瘤切除后癫痫发作仍然存在的原因在哪？

神经外科专家近年来对以癫痫为首发症状的胶质瘤致痫病灶的精确定位、胶质瘤与致痫灶的关系以及手术方法进行了研究。对临床上以癫痫为首发症状的胶质瘤患者进行影像学和电生理学检查，并术中皮层脑电再次定位，对肿瘤和癫痫灶同时切除。临床观察证明，癫痫发生率最高在额叶，最低在枕叶。在胶质瘤伴发癫痫患者中，致痫灶与肿瘤灶存在一定的差异性。在开颅切除肿瘤的同时必须明确致痫灶的位置和范围，并一并予以切除，才能达到良好的手术效果。
　　专家据此提出，颅内胶质瘤是继发性癫痫的常见病因之一，但在胶质瘤伴发癫痫患者中，致痫灶与肿瘤灶并不完全同源，存在一定的差异性。既往多数研究都是集中在肿瘤的切除上，而忽视了对癫痫的治疗，以至于肿瘤切除后患者仍有癫痫发作，严重影响了患者的生存质量。因此，对颅内胶质瘤病例术前应进行长程脑电图监测，尽量区分出病变所在大致部位。术中要进一步监测存在痫性放电的外周大脑皮层，监测完毕后，绘制成一脑电异常皮层示意图。然后先进行肿瘤的显微手术切除，再行皮层脑电描记并与切除肿瘤前的示意图进行比较后，对仍有痫性放电的皮层行癫痫灶切除术，直到监测结果显示痫性波消失为止。对于不同功能区域的癫痫灶，给于不同的处理方法。

 

 

 

 

　

 

（未完待续）