癫痫常识（107）

 

317.Rasmussen综合征的治疗方法有哪些？
　　腊斯默森综合征的治疗可分为药物和手术治疗两部分。

（一）药物治疗  药物治疗腊斯默森综合征仍很困难，目前用的方法主要有以下几种。

1.抗癫痫治疗 腊斯默森综合征几乎对所有的抗癫痫药耐药，蒙特利尔神经科学会对25例患者进行例5种抗癫痫药的筛选，没有找到有特殊作用的药物或联合应用对这种综合征有效，加大药物剂量以希控制癫痫，不仅无效，而且常常引起不良反应，特别是共济失调、失眠过和行为紊乱。

2.抗病毒治疗  有些临床和实验室研究支持腊斯默森综合征是由病毒感染所致，因此有人试用抗病毒的方法来治疗腊斯默森综合征。Detoledo等人报道过1例18岁妇女，有4年腊斯默森综合征病史，用齐多夫啶（zidovudine）治疗了62d。在用齐多夫啶的前6周内，发作停止，神经系统症状的恶化停止了21个月，以后复发，再用齐多夫啶仍无效。

Dabbage（1997）对1例5岁女孩，有右侧连续性部分性癫痫，大剂量甲泼尼松龙出有效，2年后对苯妥英、卡马西平、丙戊酸、氨已烯酸、加巴喷丁、劳拉西泮耐药的患者进行了脑室内注射α-干扰素的治疗，首次用药6周，后6个月，使患者的发作获得了完全控制。也有更昔洛韦（gancilovir）可以改善部分患者治疗的报道，但更多的研究支持使用抗病毒药物治疗并无明显疗效的观点。

3.皮质激素和大剂量丙种球蛋白静脉注射  鉴于免疫功能紊乱参与了腊斯默森综合征形成的观点得到部分临床和实验室研究的支持，因而大剂量皮质激素及丙种球蛋白静脉注射也被用于本病的治疗。Hart（1994）等人用上述药物治疗过19例患者，最大的一组患者单用泼尼松，3例患者用甲泼尼松龙并静脉加用丙种球蛋白，2例换用泼尼松和甲泼尼松龙加静脉注丙种球蛋白或泼尼松加甲泼尼松龙治疗，1例接受ACTH，另1例接受泼尼松和甲泼尼松龙治疗而不用丙种球蛋白。19例患者中2例发作停止，1例出现皮质激素性精神异常，1例有严重的钠水潴留，没有一例患者治愈。他们提出的治疗方案是先大剂量静脉注射丙种球蛋白，然后是大剂量的甲泼尼松龙。笔者认为药物治疗越早越好。

Chincilla等人进行了另一次相似的实验，用大剂量的泼尼松治疗8例患者，其中有3例是少见的双侧病变者，结果发现患者对药物治疗都没有效果，所有的患者都有连续部分性癫痫发作或周期性复发。

Ecaraballo（1998）等人用大剂量丙种球蛋白静脉注射治疗腊斯默森综合征，获得了使50%患者癫痫发作控制，神经变性短暂性好转的效果。

4.血浆置换  至发现血中抗谷氨酸3受体的自身抗体升高以来，曾广泛用过血浆置换治疗腊斯默森综合征。Palcoux（1997）曾治疗过1例4对女孩，有腊斯默森综合征的癫痫表现，抗癫痫药、皮质激素、丙种球蛋白治疗均无效，虽全身性发作的频率有所降低，但左侧肢体持续性肌阵挛，脑电图提示持续性部分性癫痫，CT正常，MRI额前有高信号，血浆置换9个月，患者病情稳定，MRI好转。

血浆置换往往前期有效，但有效时间不长，随着时间的推移，患者对血浆置换逐渐不敏感。

5.免疫吸附  长期选择性免疫吸附科室部分患者的病情好转。Antoazzi（1998）用蛋白A作吸附剂治疗1例16岁重症耐药性腊斯默森综合征患者，使其临床症状明显好转，发作频率减少，免疫吸附的作用与抗谷氨酸受体3自身抗体被吸附减少有关，作者认为免疫吸附法可改善患者的预后，避免或推迟功能性大脑半球切除的时间。

（二）手术治疗  消除腊斯默森综合征癫痫发作最有效的方法是手术治疗，目前手术治疗的方式主要有以下几种。

1.大脑半球切除术  消除腊斯默森综合征癫痫发作最有效的手术方式是大脑半球切除术。这种方法最初由Dandy和Hermitte在1982年提出，主要用于治疗恶性胶质瘤，以后Mckenzie和Krynauw将其用于治疗与婴儿偏瘫有关的发作，在腊斯默森综合征最初报道的3例患者中有2例就是用此方法治疗获得例成功，使患者的发作得到良好的控制。20世纪50~60年代，国外许多神经外科医生将其广泛用于腊斯默森综合征和婴儿偏瘫，获得了良好的效果，随后发现有不良反应出现。1983年，腊斯默森总结例蒙特利尔神经病学会到1973年为止治疗的27例患者的情况，发现11例出现颅内压改变，直接导致4例患者死亡。随后，在儿科和神经外科医生中应用明显减少。

半球切除后，发作是衡量治疗效果唯一的指标。在对16例右侧大脑半球切除，11例左侧大脑半球切除的27例患者进行0.5-27年，平均6.7年的随访中，发现手术时平均年龄为9.7岁儿童患者中67%发作完全控制，22%有某些先兆样发作，总有效率89%，没有1例儿童死亡。大脑半球功能性全切也许比结构性全切更能控制癫痫发作。Villemure及其同事（1991）报道过18例腊斯默森综合征手术治疗的结果，其中8例行结构性大脑半球切除术，10例功能性大脑半球切除术，后者仅切除中央部分，同时将残留的额叶、顶枕叶与对侧大脑半球和脑干间的联系切断，颞叶沿杏仁核和海马全部切除。结果发现结构性大脑半球切除中37.5%癫痫发作停止，功能性切除中64%发作停止，结构性大脑半球切除组中癫痫发作停止或每年少于2次者占87.5%，而功能性切除者占91%。要解释为什么全部切除对癫痫的控制不如保留部分脑组织的切除时困难的。

2.大脑半球次全切除术  1936~1978年，加拿大有40例患者进行过大脑半球次全切除术（至少切除3叶），没有发现颅内压改变的并发症。部分患者进行例10~11年的随访，只有两例患者出现颅内压升高，并引起例死亡。但大脑半球次全切除术对癫痫发作的控制明显不如大脑半球切除术。大脑半球切除术后60%患者的癫痫发作停止，次全切仅有45%。

3.部分性切除  部分性切除可最大限度的减少运动功能及其他脑功能的损伤，避免全部切除引起的迟发性脑积水等多种并发症，从理论上将应比次全切和大脑半球全切术更为合理，但经多年的实践发现效果并不理想。Honovar（1992）等人曾报道过两组临床和病理特征与腊斯默森综合征相似患者手术的结果，发现部分切除和（或）多次软膜下切断的9例患者中有6例发作控制不好，10例全切或次全切患者中8例发作停止，1例明显改善，1例死亡。

4. 胼胝体切断  胼胝体切断时手术治疗腊斯默森综合征的另一种方法，它能阻断癫痫发作从一侧半球向对侧扩散而对局部的癫痫发作没有影响。

5.多处软脑膜下切断  多处软膜下切断在腊斯默森综合征中应用较少，其目的就是要切断半球间5mm以上的联系纤维而保留局部垂直方向结构的完整性，使神经元输出如血管贯通样，达到清除癫痫病灶而保存局部组织完整性的目的。用这种手术方式，Sawhnay等人治疗过6例腊斯默森综合征患者，其中3例发作有明显改善，2例无变化，1例加重。

Hufnagel（1997）等用这种方法治疗过22例难治性腊斯默森综合征患者，10例为局部切除加重要功能区的软脑膜下多处切断，6例为局部切除加重要功能区以为的软脑膜下多处切断，6例单用软脑膜下多处切断术，术后发现单用软脑膜下多处切断的患者无1例发作控制，4例发作减少50%以上，2例无变化。联合切除的19例患者中，9例发作停止，6例发作减少90%以上，因而，在病损区周围加作软脑膜下多处切除可能是一种较为理想的模式，可以明显控制癫痫的发作。

四、预后

腊斯默森综合征患者预后不良，癫痫患者往往需要长期专人护理，手术虽然可以使患者的发作消失而不明显加重病情，但可遗留下偏瘫、偏盲及语言功能障碍等问题。患者及其家庭希望癫痫发作消失，恢复正常生活的愿望无可非议，但对治疗前景不适当的估计可能引起严重的心里活动障碍。

 

 

 

 

。1995年，Coppola及其同事报道了一组病例，14个婴儿首次发作的平均年龄为3月，1~10月时出现全部表现，发育衰退。其中3人死于7月~8岁，仅2人痫性发作得到控制，另有3例精神运动发育障碍恢复，他们将其称为婴儿游走性部分性发作。

一、临床表现

发病年龄13d~7个月，1~10个月时出现全部症状，起病几周内发作频率逐渐增加，几呈连续性，并伴有精神遇到活动的衰退。

发作早期表现为运动和自主神经症状，包括呼吸暂停、发绀、面部潮红。后期发作多样化，可从一种发作类型转变成另一种类型的发作，临床表现为双眼斜视伴眼肌痉挛、眼睑颤抽、肢体痉挛、咀嚼运动、呼吸暂停、脸红、流涎等，肌阵挛罕见，也可出现继发性全面发作。

簇性出现，一日数次或在2~5d内连续簇性发作者表现轻微，持续时间短，没有脑电图记录则易被忽略，随时间变化，易继发全面性发作。1岁末，发作几呈连续性。两次发作间，婴儿无精打采、流涎、嗜睡、不能吞咽。簇性发作间，婴儿可稍有恢复，紧接着是下一次簇性发作。

到目前为止，没有找到能解释这种疾病的病因，也没有家族史或近亲病例报道。发作也没有神经生物学基础的线索，由于发作起始于脑的不同部位，提示全脑皮层均可过度兴奋，发作没有全面化是由于年龄小，全面发作的传播通路并未充分发育之故。

二、辅助检查

起病第一周，发作间期脑电图可以正常，几周后，清醒和睡眠脑电图均可见到弥漫性慢波和多灶性棘波，尤其是在中央和颞区，随后全导联出现睡眠不能诱导的多灶性棘波，纺锤波罕见。

发作期脑电图可见节律性θ活动从一个脑区开始，随节律性活动频率的稳步降低，逐渐累及临近区域，也可出现亚临床放电。一次记录上的连续痫性发作，通过记录可以发现痫样放电从一个区域漂移到另一个脑区。然而，这种特殊的模式在发病前几周可能见不到。常规脑电图的痫样放电可随机出现在不同脑区，录像脑电图则可显示痫性活动与临床的关系。

三、诊断

根据婴儿早期发病、影响不同脑区的部分性痫性发作，簇性发生，结合脑电图表现可作出诊断。

四、治疗与预后

没有特效治疗方法。氯硝西泮与司替戊醇联合应用可能有效，治疗部分性癫痫的药物可能加重病情，考虑有痫性发作，麻醉必须谨慎。

预后极差，大多数病例从未得到控制。罕见病例的痫性发作在一岁末能得到控制，可以行走，但是，没有病例显示患者能讲话。

 

318.病灶多变的家族性部分性癫痫症特征有哪些？如何治疗？

病灶多变的家族性部分性癫痫是国际抗癫痫联盟最近确定的一种新的癫痫综合征。以前报道的家族性部分性癫痫其家庭成员都是起自相同的皮质区域，但病灶多变家族性部分性癫痫的临床特征则表现为不同家庭成员的癫痫有起于不同皮质的特征。发作可起源于额叶、颞叶、顶叶或枕叶，临床表现也不尽相同，但脑电图都有不同起源的局灶性痫样放电。遗传方式呈常染色体显性遗传，连锁分析证实其与2号染色体长臂有关，由于其外显率很低，因此要确定其他家族特征是很困难的。

临床特征

不少于7个家系被报道，平均发病年龄13岁（2个月-43岁）。额叶和颞叶是最常受累的区域，所以患者几乎都表现为单纯或复杂部分性发作。单纯部分性发作提示发作起源于颞叶的精神症状和口咽部幻觉，60%-86%的患者继发全身强直阵挛发作，严重程度在不同个体间有很大的不同。6个家系报道发作主要出现在夜间睡眠中，1个家系主要在清醒状态下发病。神经系统体格检查及影像学检查都是阴性。

一个澳大利亚家系4代人中10例患者，都有部分性癫痫发作，另2个家庭成员没有临床发作但有脑电图上的痫样放电。其中2例已死亡患者在60岁时有明确的复杂部分性发作，余下8例患者平均发病年龄10岁（9个月-43岁），平均癫痫发作13年。

临床症状表现多样化。5例患者癫痫发作起自颞叶，其中4例表现为嗅幻觉或精神症状的单纯部分性发作；6例表现为复杂部分性发作，其中3例同时有单纯部分性发作；2例已死亡患者表现为起自颞叶的嗅觉或运动性自动症，2例为额叶癫痫，表现为头强直和眼球斜视，伴有意识改变，上肢也有不对称的强直；6例有强直阵挛性癫痫发作，3例有起源于颞叶的部分性癫痫，另有3例没有诊断为部分性癫痫的临床特征，但脑电图提示其是部分起源的癫痫发作。发作频率在不同个体间相差很大。1例患者其癫痫发作终身难治，但其父亲28年病程仅在睡眠中有16次发作，他的堂兄首次癫痫出现在43岁。

遗传学特征

遗传学分析发现其呈常染色体显性遗传，临床部分性发作的外显率为62%，脑电图上癫痫放电的外显率为76%，没有临床早发现象，由于是男性向子代男性遗传，因而可除外性连或线粒体遗传。

不同病灶家族性部分性癫痫符合常染色体显性遗传范畴，常规脑电图可发现无临床发作的家族成员中也有癫痫放电是其重要特征之一，可考虑作为重要的遗传标记，最初进行的遗传学分析排除了与常染色体显性遗传夜间额叶癫痫同在20号染色体上的可能，以后研究发现致病基因连锁在2号染色体长臂，这个区域以前没有报道过有原发性癫痫，根据资料，有3种原发性癫痫的基因被克隆，都是离子通道基因，在连锁区域内的任何离子通道基因都可能是病灶多变的家族性部分性癫痫的候选基因。

治疗

病灶多变的家族性部分性癫痫是良性癫痫，85%-96%对传统抗癫痫药物反应良好，可参考一般的癫痫的用药原则进行治疗，广谱的抗癫痫药丙戊酸可能更为有效。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

（未完待续）

摘自沈鼎烈 王学峰《临床癫痫学》