癫痫常识（九十九）

 

303. 癫痫与放射外科治疗手段？
　　放射外科治疗癫痫的机理与治疗现状

癫痫手术治疗的发展已经历了100多年，是功能性神经外科学的主要组成部分之一。它是通过外科手术的方法，切除致痫病灶，阻断癫痫放电的扩散路径，降低大脑皮质的兴奋性来控制癫痫发作。目前开展的手术方法大致份为以下几种：(1)前额叶切除及额叶以外的皮质病灶切除术。在所有癫痫中颞叶癫痫占l／4—l／2，是外科治疗的主要对象。关于颞叶癫痫及额、顶、枕叶癫痫的痫灶定位问题，主要以临床症状和体征、影像检查、头皮EEG监测为依据，采用脑皮质电图寻找致痫灶和描绘出痫灶范围，然后切除。皮质切除术的主要指征是经头皮EEG多次检查证实癫痫发作起源于脑皮质的某一固定、较局限的部位；致痫灶位于脑非重要功能区，切除后不会产生神经功能障碍；(2)大脑半球切除术。目前报道病例数较少，适应症应严格掌握；(3)大脑联合切开术。多数采用胼胝体前部切开术或选择性骈服体切开术；(4)多处软脑膜下横纤维切断术。既可获得癫痫控制，又可保护皮质正常功能；(5)脑立下向探部结构毁损术。采用立体定向手术技术，毁损脑深部的痫灶区或破坏癫痫入电的扩散途径；(6)慢性小脑刺激术。通过影响神经环路而改变症状的一种非破坏性手术；(7)脑内移植。上述手术虽取得一定的成效，但均具有不同程度脑组织损伤，或可能出现一些并发症。

放射外科问世40多年来，聚焦照射的手段逐渐应用到了癫痫治疗领域。Elomaa(1980)在进行实验研究后，提出了关于放射线外照射可以抑制痫灶的致痫作用，并观察到致痫灶的神经元树突突触丢失。伽玛刀治疗癫痫的机理为：(1)致痫神经传导阻滞；(2)癫痫神经元对放射线高度敏感学说；(3)放射外科可引起癫痫启动神经元减少，兴奋性降低；(4)放射外科可以产生致病灶的放射性坏死，尖似于病灶切除而达到抗癫痫作用。Lindquist(1991)报告1970一1984年间治疗247例AVM患者中59例伴有癫痫发作，治疗后52例发作停止。Gerszten等治疗72例AVM儿童患者中15例有癫痫发作，治疗后13例发作停止且不用服抗癫痫药物。Monnier和Krupp在射线对神细细胞的作用实验中观察到10Gy照射即可产生对皮层神经元的活动抑制。1985年Barcia * Salorio等进行了动物实验，建立在猫硬膜下左额叶埋藏钻氧化物引起癫痫发作的实验模型，进行10Gy的靶点照射后，癫痫发作消失，脑电图(EEG)检查结果也得到改善，并进行少量临床病例的治疗，取得同样的效果。2000年1月美国匹兹堡大学Mori Y等^]报道了立体定向放射外科治疗海马癫痫动物模型的疗效。采用立体定向手术将红藻氨酸注入鼠海马内建立动物模型，再分别用20Gy，40Gy，60Gy，100Gy照射治疗，取得了良好的疗效，且发现随着剂量的提高，症状的控制率也提高，仅当100Gy出现放射性脑组织坏死。

最近十年来，随着电生理、神经影像学的飞速发展以及诸多新技术的临床应用，致痫灶的定位也越来越精确，并逐渐向着三维、无创方向发展。应用放外科治疗的条件也趋于成熟。国外已有少量应用伽玛刀治疗癫痫取得满意疗效的报道。Whang等报道1990—1995年间治疗3l例中23例病人随访超过一年，所有病人均为难治性癫痫。癫痫发作的病程l到25年，平均为11．6年。随访中，12例病人疗效佳(Engle’s评分I级)，并且其中有3例停用了抗癫痫药物。此外有2例发作频率减少(Engle’s评分Ⅱ级和Ⅲ级)，其余的9例发作频率无变化(Ⅳ级)。1999年Regis等报告了一例用伽玛刀治疗难治性颈叶癫痫，靶点选为杏仁海马区，采用较低的边缘剂量(25Gy)。术后随访包括CT、核磁共振(MR)、l8氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(18FDG—PET)。病人自从治疗完成以后癫痫发作完全消失，且没有出现临床并发症，作者于2000年12月又报告应用伽玛刀治疗16例难治性颞叶内侧癫痫病人，随24访个月，其中13例(占81％)发作停止，2例减轻，没有出现明显的并发症，显示放射外科治疗难治性癫痫疗效可靠并可以大大减少并发症。

外科治疗癫痫目前疗效较好的主要是颞叶癫痫，Ryvlin（2003）总结1990年以来的包含伽玛刀在内的外科方法治疗颞叶癫痫，治疗后致残性发作完全消失的比例占到70%。

与传统颞叶，杏仁核，海马切除手术相比，伽玛刀治疗颞叶内侧癫痫有效，且损伤轻，并发症少。但目前治疗方法，剂量规划的优化还不完善，最终的治疗规范和疗效的评估仍需大量的病例数量和长期的随访确定。

适应症

伽玛刀治疗属于外科治疗，但与开颅手术方法相比，其风险小，并发症少，患者更易接受。根据目前经验，基于难治性癫痫的前提下，以下几种情况更为适合：（1）单纯颞叶内侧癫痫；（2）局灶性癫痫，致痫灶单一，定位明确，治疗范围不宜大于3cm。

对于致痫灶的确定可采用以下4个指标来衡量：（1）临床资料，发作先兆，发作描述，体征等；（2）解剖结构检查，CT，MRI等；（3）电生理检查，常规EEG，动态EEG，录像EEG，128导EEG偶极子分析，颅内EEG等；（4）脑功能检查，SPECT，PET，MRS，MEG等。至少应有3个指标表现阳性且部位吻合，其中电生理为必备。

目前对于颞叶癫痫的定位检查，无创伤检查手段很难明确癫痫发作的起源是颞叶内侧的杏仁核海马区还是颞叶外侧的新皮层。过去常见的观点认为MRI表现海马硬化是颞叶内侧癫痫的一个重要指征，目前倾向认为海马硬化是颞叶外侧癫痫的继发表现。因此有的研究人员开始采用微创植入硬膜下电极和深部电极来监测癫痫发作时的脑电起源，有效地区分了颞叶内侧和颞叶外侧起源，同时也可鉴别是否为额叶或顶枕区传导过来的假性颞叶癫痫

禁忌症

伽玛刀治疗虽然采用较低的剂量照射，但仍有可能损伤大脑，而且目前经验尚少，下列情况不适合伽玛刀治疗：（1）癫痫样放电广泛而弥漫；（2）定位不明确；（3）致痫灶范围大于4cm。

方法

（1）   颞叶内侧癫痫

固定头架时Y轴可前低后高，尽量使基底环平行海马长轴。核磁共振扫描包括T1像轴位和冠位，靶点轮廓在冠位勾划。治疗范围应包括杏仁核、海马以及海马旁回。治疗体积7－12cm3，边缘剂量17－24Gy，需要特别注意脑干边缘剂量应低于14Gy，视交叉、视束边缘剂量应低于10Gy。

    （2） 皮层致痫灶

由于病灶位于皮层表面，固定头架时应注意适当调整，确保靶点在有效坐标范围以内。治疗靶区直径应在3cm以内，边缘剂量10－15Gy，另外需注意头皮剂量，尽量低于7Gy。部分病人治疗后2周前后会出现局部头发脱落，一般2月左右恢复，无需处理。

疗效评定

伽玛刀治疗癫痫是逐渐起效的，所以传统外科手术的疗效评定标准并不适合。部分病人治疗后即可停止发作，多数病人需要几个月的时间才逐渐起作用，有的病人在停止发作之前还会出现一段时间的病情加重。因此疗效评估可采用外科通用的标准，但应在治疗一年后开始评估。

 

 

 

　

 

（未完待续）