362．什么是手术后癫痫？诱发因素有哪些？如何预防？

开颅手术产生癫痫的危险，可以从比较同样病理情况患者开颅或不开颅，和同一病种不同手术入路的癫痫发病率得到证明。例如颈内后交通动脉瘤患者，开颅直接手术的癫痫发病率是20%，而行颈部颈动脉结扎术治疗的发病率仅为4%，又如听神经瘤手术，如采用从颞下经天幕入路，术后癫痫的发病率为20%，而经迷路入路手术者，术后却不发生癫痫。

文献报道，手术后癫痫发病率较高的病种有脑脓肿（45%-72%）、脑膜瘤（17%-29%）、脑胶质瘤（36%）、幕上动脉瘤（14%-27.5%）。其他手术如后颅窝开颅术，经鼻垂体手术及脑室引流术等，术后很少发生癫痫。

产生手术后癫痫的诱发因素可能有以下几方面：

一、手术创伤

从幕上、幕下手术术后癫痫发病率的差异，以及脑内及脑外手术术后癫痫的发病情况来看，手术创伤与癫痫发病无疑是有关联的。有学者对开颅术后早期癫痫患者做CT观察，发现其中不少患者脑部有异常变化，这些变化包括脑内、瘤腔内或脑室内出血，侧脑室变形和脑内低密度病灶等。这些变化均是在术后发现的，不能说与手术创伤不无关系。另外，术后癫痫发病率较高的几种手术，大都是造成较大范围脑组织创伤的手术。但凡是不产生大脑创伤，或只产生轻微创伤的手术（如脑室穿刺引流术），术后癫痫发病率都低。这说明切开大脑皮质牵拉和切除脑组织造成的创伤，都是促成术后癫痫的一个重要因素。

二、病变部位

病变所在部位对术后发生癫痫可能也有影响。Ramanurthi分析脑膜瘤患者术后发生癫痫的诱因时，发现脑膜瘤位于大脑凸面及矢状窦旁时，患者术后更容易发生癫痫。另有人发现位于大脑纵裂内的病变，术后癫痫发生的机会比较多。切除上述部位病变，术中容易损伤汇入矢状窦的皮质静脉。静脉回流障碍和脑水肿可能是这一部位病变容易诱发癫痫的原因。除此之外，这一部位病变与兴奋阈值较低的大脑中央区接近。手术创伤影响容易波及该区可能也是发病诱因之一。但有的资料并不支持这一说法。例如Legg在分析脑脓肿与癫痫发病关系时，却未能发现脓肿部位与癫痫发病之间有何联系。

三、原发病变的性质

不同性质的原发病变可对大脑造成不同损害，这种术前已经形成的损害对术后发生癫痫也有影响。例如外伤性颅内血肿，虽然清除颅内血肿的手术操作只限于脑的局部，但原有的脑损伤可以是弥散的。在此情况下，癫痫灶可能不止一处，术后发生癫痫的机会自然增多。又如颅内动脉瘤，有人统计在术前病情分级I级的患者中，术后仅有2.5%发生癫痫。而术前分级3-5级的患者，术后癫痫发生率可达33%。这说明术后癫痫发病与术前脑损害程度有关，而这种脑损害是在动脉瘤自发破裂是就已经形成的。

四、术前是否发生过癫痫

术前发生过癫痫的患者，不论癫痫起因是否与手术病变有关，术后发生癫痫的可能性都将明显增加。有学者对胶质瘤、颅内出血、脑膜瘤患者的术后癫痫发病率进行统计，发现在术前未发生过癫痫的患者中，术后癫痫发病率胶质瘤为19%、颅内出血为21%、脑膜瘤为22%。而同一病组，同样类型肿瘤术前发生过癫痫的患者，术后癫痫发病率则分别上升为40%、33%、56%。由此可见术前有无癫痫发生，对术后发生癫痫有明显影响。这种影响说明患者个体致痫特性在术后癫痫发病中也起着一定作用。

五、其他因素

除上述因素外，脑肿瘤切除是否彻底以及神经系统病变以外原因所引起的水电解质失衡、脑缺氧、代谢紊乱有时可成为术后癫痫的促发因素。

手术后早期癫痫发作一般与手术创伤、局部水肿、神经细胞代谢紊乱有关。但有的也可能是术后颅内继发性病变，如颅内出血、感染等需要紧急处理的情况引起。在分析发作原因时，不能忽略后一情况。晚期癫痫的产生原因除要考虑手术创伤引起的瘢痕及胶质细胞增生外，更要警惕肿瘤复发。术后早、晚期癫痫的治疗原则基本上与创伤后癫痫相同。

从以上讨论可以看出，某些类型颅脑创伤和某些类型开颅手术后若干年内，确有不少患者存在癫痫发作危险。这种情况早已引起神经外科医生的关注。在20世纪70-80年代，总的趋势是主张使用抗癫痫药物预防发作。纳入预防用药的对象包括颅脑火器贯通伤、开放性颅脑损伤、颅内血肿、颅骨凹陷骨折、严重闭合性脑损伤、脑脓肿术后、大脑凸面和矢状窦旁脑膜瘤切除术后、大脑中动脉瘤开颅直接术后、损伤或手术部位邻近大脑皮质运动区、创伤或手术前后有过癫痫发作的患者等。尽管当时有不少人相信预防性使用抗癫痫药物可降低晚期癫痫的发病率，然而有些研究结果并不支持这种观点。Temkin采用双盲法，用苯妥英钠和安慰剂对严重头伤患者做预防创伤后癫痫的研究，使受试者在用药期间，血浆内苯妥英钠浓度维持在一高水平，经过2年连续随访，结果发现苯妥英钠仅在伤后第一周内，对减少癫痫发作有效。Caveness对453例伤后连续使用抗癫痫药物患者的癫痫发病率，与577例间断给药或不给药患者的癫痫发病率进行比较，发现前者的发病率比后者还高。看不出用药预防比不用药有什么优越性。近年来，越来越多的研究报道证明：早期预防用药只能减少早期发作危险，不能减少晚期癫痫的发生率和病死率。加之，对早期发作大多能有效控制，因此，目前预防用药的范围有缩小趋向。一般只对具有高危因素的患者，如颅脑火器伤，开放性脑损伤和术前、伤前有癫痫病史者使用。用药的目的已从预防晚期癫痫转移到预防早期发作上来。预防用药期限，有人认为维持3个月即可，也有人认为维持一周已能达到预防效果。

 

 

 

 

 

 

引自 沈鼎烈 王学峰《临床癫痫学》