373. 如何认识创伤后早期癫痫和创伤后晚期癫痫？分别有何特点？
创伤性癫痫按其发病机制不同，可分为早期，晚期两类，以伤后1-2周为分期界限。

创伤后早期癫痫是外伤早期脑损害的症状之一，可作为确定脑损伤诊断的一个依据。在颅脑损伤患者中，早期癫痫的发病率一般在5%左右。但5岁以下儿童特别容易发生，即使是轻微损伤也可诱发，Jennett总结的病组中，其发生率高达90%。幼儿早期癫痫的另一个特点是即使脑损伤不重也容易出现癫痫状态，其发生率达22%，高出成人一倍。

严重颅脑损伤可导致脑组织发生一系列生化变化和代谢紊乱，造成神经细胞膜及突触的结构和功能发生病理改变，细胞膜电活动异常，产生异常放电，导致癫痫发作。引起早期癫痫的常见原因有颅内血肿、颅骨凹陷骨折、脑挫裂伤、脑水肿、颅脑手术、术后继发出血及颅内感染等。其中以急性颅内血肿，尤其是硬膜下或脑内血肿及颅骨凹陷骨折，伴有较高的早期癫痫发病率。

早发性癫痫可发生于受伤的当时，也可出现于伤后1-2周的其余时间里。但伤后第一天是发病的高峰时间，约有1/3患者第一次发作发生在伤后1小时之内，另外1/3发生在第一天内稍晚时间里。儿童和有颅骨凹陷骨折者，癫痫常发生在伤后第一天内。伴有急性颅内血肿和脑损伤较重者，癫痫可能延迟到受伤24小时之后发生。

创伤后早期癫痫患者的预后主要取决于脑损伤的严重程度。除伴有颅内血肿的患者外，预后都比较好，多数患者都能用抗癫痫药控制。但在早期发生癫痫状态时，成人预后要比儿童严重，因为发生早期癫痫状态的成人，多属伤情严重的患者。

脑外伤后早期癫痫的治疗主要是病因治疗，如清除颅内血肿、整复颅骨凹陷骨折、清除脑水肿、纠正酸碱失衡等。同时给予抗癫痫药物治疗，减少因癫痫发作造成的继发性脑缺氧损害也是必不可少的。在用抗癫痫药时，应选择对意识影响不大的药物，是不妨碍观察病情。

创伤后早期癫痫发作与颅脑损伤后早期的病理生理变化密切相关。随着脑创伤的修复，这些病理生理变化可望得到改善和恢复。因而，有早期发作患者并不意味着必然有晚期癫痫发生。但是伤后有早期发作，特别是频繁发作者，癫痫复发的危险性大大超过了无早期发作的患者。Jennett发现在有早期发作的患者中，25%后期发生了癫痫。而无早期发作的患者，后期癫痫的发病率只有3%。各家的资料，在有早期发生史的患者中，晚期癫痫的发生率一般都在25%-35%之间。故创伤后早期发作被认为是预示晚期癫痫的一个信号。

创伤后晚期癫痫的发病时间短者可在伤后几个月，长者可达数年，但绝大多数患者发病是在伤后半年至3年内。有人认为伤后4年以内不发生癫痫，以后发病的机会就会显著减少。John之处创伤患者5年以后第一次发生癫痫的发病率已和正常人群相似。

晚期癫痫的发病率与颅脑损伤的类型之间的关系十分密切。在各种损伤类型中，通常以火器贯通伤晚期癫痫的发病率最高（33%~50%），其次为开放性脑损伤（20%~50%），发病率最低的是闭合性颅脑损伤，仅为1%~5%，。但即使以5%计算，其发病率也比年龄在20~59岁的正常人群高出100多倍，因为这部分人每年癫痫发病率仅为0.03%。由此可见颅脑外伤在继发性癫痫病因中占有重要位置。

颅脑任何部位损伤都可引起癫痫，但以中央回及其邻近皮质区域的损伤最容易发生。癫痫发作类型也多种多样，可表现为局限性发作，全身性发作，Jackson癫痫及精神运动型发作等，其中以局限性运动性发作，Jackson癫痫及全身惊厥发作占患者的大多数。

创伤后晚期癫痫具有自然痊愈的趋势。约有50%患者于发病5-10年内有希望终止发作；有三分之二的患者在维持适当抗癫痫药物的治疗下，发作能够得到较为满意的控制，因而对这类患者选择手术应当慎重。Rasmussen指出，手术不应在癫痫初发的3~4年内进行，因有相当多的患者在此期内发作可能减少或消失。除非有持续性局灶性癫痫，或在药物治疗下，发作程度和频度仍在增加的患者，才考虑手术时间提前。

手术的指征应是：1在正规使用抗癫痫药物治疗情况下，发作仍不能控制者，1周内仍有1次以上发作或明显加重者。2临床、脑电图和放射学检查有局灶性异常者。3病灶切除后不致引起或加重原有的神经功能障碍者。

对于长期发病的患者，如具备以上手术指征时，可采用外科手术切除癫痫病灶。手术时应注意癫痫放电通常是来自于瘢痕附近，或正常皮质与瘢痕交界处的灰质细胞。手术目前主要是切除具有异常兴奋神经细胞的脑皮质。手术效果主要取决于手术适应症的选择及癫痫灶的切除是否彻底。Rasmussen统计625例病灶切除术后平均观察12年的手术效果，其中发作完全消失者占40%，明显减少者占26%，发作缓解及无效者仍有34%。

 

引自 沈鼎烈 王学峰主编的《临床癫痫学》