375.脑膜炎与癫痫有何关系？
　　脑膜炎病人中有15%继发癫痫。最常出现癫痫发作的脑膜炎是非特异性细菌性脑膜炎和结核性脑膜炎。今天我们首先介绍的是非特异性细菌性脑膜炎。

（一）非特异性细菌性脑膜炎，细菌性脑膜炎最易发生在儿童。流感嗜血杆菌是最常见的感染因子，其次是脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌。Sell于1983年报道85%的儿童患者与上述3种致病因子有关。在成人中，最常见的社区获得性细菌性脑膜炎的致病因子是肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌以及单核细胞增多性李斯特菌。其他的一些革兰阴性菌和金黄色葡萄球菌更多见于医院获得性感染中。而在上述微生物中，流感嗜血杆菌与癫痫的发生关系最为密切。

1癫痫的发病率

自从抗生素问世以来，细菌性脑膜炎的病死率已经从90%下降到10%。但是它所致的包括癫痫在内的神经系统后遗症的发生率并无明显下降。非特异性细菌性脑膜炎中癫痫发病率因统计方法不同而异。1990年，Pomeroy等人在一个大样本前瞻性研究中发现，31%的细菌性脑膜炎患儿有癫痫发作，成人抽搐发生率较儿童略低；Durand（1993）等对一组445例成人细菌性脑膜炎病人的研究发现，发生抽搐的比例为23%。老年人的发病率更高，可达30%。在一组875例病人的研究中发现，革兰阳性和阴性菌引起抽搐的概率大致相同（9%~13%），但肺炎链球菌可增至28%。

2癫痫发作的类型

非特异性细菌性脑膜炎引起的癫痫发作主要表现为单纯部分性发作，伴或不伴有继发全面性发作，约5%的病人仅表现有一种癫痫发作，另有25%在住院期间可出现另一种抽搐。如果出现全面性发作，那么它通常是难治或耐药的。

3癫痫出现的时间

非特异性细菌性脑膜炎引起的癫痫可出现在两个不同时期。早期发生的癫痫多数出现在住院，早期脑膜炎最重时，在原发疾病开始好转前常持续1~3天。导致发作的因素包括脑细胞的坏死、梗死、炎症、水肿所致的局部脑皮质损伤和刺激也可引起癫痫。

迟发性癫痫是脑膜炎恢复后出现的癫痫发作。迟发性癫痫与急性期癫痫发作、住院期间脑电图上局灶性棘慢波、以及局灶性神经系统体征有密切关系。急性期的癫痫发作会增加迟发性癫痫的风险。1985年，Rosman等人论证了高热可能是早期癫痫性发作的重要因素，如果有急性期的癫痫性发作，那么继发性癫痫的发生率会增加5倍；1988年，Annegers等人发现有早发性癫痫的病人中15%会发生迟发性癫痫，相比之下，没有早发性的癫痫的病人仅有2%会出现迟发性癫痫；1990年，Pomeroy及其同事前瞻性的研究了185例婴儿和儿童患儿在脑膜炎急性期及以后平均8.9年中癫痫发作情况，发现在住院期间有1次货多次癫痫性发作的患儿中，有7%出现迟发性癫痫，大部分在两年内，少数在5年内出现。

4脑电图

脑电图异常与脑膜炎的类型和脑实质受损的程度有关。轻度基底部脑膜炎，脑电图可以是正常的，或仅显示非特异性慢波；累及皮质表面的急性化脓性脑膜炎，常可见到中至重度的弥漫性慢波和痫样活动；多数急性细菌性脑膜炎的患者脑电图表现为不同程度的δ波；脑膜炎双球菌性脑膜炎治疗后的一个典型特征是脑电图迅速改善，并在1~2周内恢复正常，其他细菌性脑膜炎脑电图的异常一般需要几周的时间才能恢复；伴有局灶性发作的儿童，比没有局灶性发作或其他癫痫性发作的患儿，出现局灶性尖波或慢波的概率要大得多；无并发症脑膜炎的脑电图通常是正常的；Redermecker等人注意到持续性脑电图异常往往提示有脑损伤或存在像脑积水和脑脓肿样的并发症（Davis，1999）。

5发病机制

细菌进入蛛网膜下腔后，病原体迅速分裂增殖，并释放出细胞壁或膜成分，菌壁的抗原物质及炎性反应性细胞因子刺激血管内皮细胞黏附并促使中性粒细胞渗出触发炎性过程。炎性过程中产生大量脓性渗出物充满蛛网膜下腔、脚间池、视交叉池和脑室，可导致脑积水，随着血脑屏障通透性的改变，可产生血管性水肿，大量中性粒细胞进入蛛网膜下腔释放出的毒性物质引起脑细胞毒性水肿。脑水肿和脓性渗出物使皮质静脉及某些脑膜动脉损害，引起局灶性脑缺血和神经元坏死，诱导癫痫发作。研究表明，在细胞水平对各类神经元的损伤能够改变固有膜的特性和突触功能，抑制性中间神经元的大量减少可导致神经元兴奋性增加；在生化水平已证实，癫痫源组织中兴奋或抑制性神经递质的浓度或结合力发生了变化，如癫痫病人的额叶标本中，由GABA介导的苯二氮卓类物质的放射结合量明显减少，在切除的癫痫病人脑组织中兴奋性谷氨酸水平增高，用脑内微透析法同样发现癫痫手术病人脑组织内的谷氨酸和天门冬氨酸水平增加，支持兴奋性氨基酸参与了癫痫形成的观点。

6治疗

大多数没有抽搐并幸存的细菌性脑膜炎病人发生癫痫的可能性较小。急性感染期有癫痫发作的病人虽然发生癫痫的危险性高一些，但其总的发生率也不高，因此，长期预防性抗癫痫治疗的意义并不大。出现癫痫发作后，急性期可选用起效快的抗癫痫药物静脉应用。脑膜炎迟发性癫痫的治疗比较困难，仅有50%的病人能用一或两种抗癫痫药物使其每年发作少于2次，耐药的癫痫患者往往需要外科手术治疗，对有海马硬化的病人行颞叶切除术可改善患者的癫痫发作。